Il sottoscritto * ho ricevuto informazioni riguardo il trattamento proposto. Ho parlato del mio trattamento con il Dott. * e ho avuto l'occasione di chiedere e di ricevere risposte complete ad esse. Capisco la natura del trattamento raccomandato, le opzioni alternative di trattamento ed i rischi del trattamento raccomandato.
Desidero continuare con il trattamento raccoma

Sottoscrivo * \nSi No

Data *